国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋也表示，DRG/DIP支付中的特例单议机制，是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。经办机构组织专家对特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。
用好特例单议
确保医疗机构愿接愿治、能接能治
王国栋进一步介绍，设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。特例单议是DRG/DIP支付中，应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的救济机制、兜底机制，解除医疗机构收治复杂危重患者的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
关于医疗机构如何用好特例单议机制，王国栋认为，这离不开医保部门与医疗机构的密切配合。医保部门做好政策宣传，将医保支付政策和各项配套措施解读到定点医疗机构、具体医务人员，讲透讲好，提高政策的知晓度，同时规范工作程序，完善特例单议机制，及时组织医疗专家进行评审。
“并且，还要做到信息公开，特例单议审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，跟医疗机构讲清楚需要提供哪些支撑材料、审核程序是什么，尽可能做到便捷高效。”王国栋表示。
医保部门将定期对各医疗机构，申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制。主管部门要求，从2025年7月起，公告当年上半年的情况，以后每半年一次。
王国栋还强调，医疗机构要积极参与医保部门组织的相关培训，不仅把政策理解到位，也要传达到位，让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例是有特殊支付渠道的。
“医疗机构要主动申报申请特例单议，把握好发起的主动权。医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议。另外，医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。”王国栋表示。
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏在现场回答《中国医院院长》杂志提问时也提到特例单议机制。他介绍，为不断提高医院服务水平和学科技术发展，江苏省人民医院建立了DRG高新技术和价值医疗项目常态化申报机制，对资源消耗较大的疑难危重病例，医院主动帮助医生向医保部门申请特例单议，鼓励医生收治疑难危重病例。
宋宁宏补充，2023年医院收治的伴严重合并症/并发症的病例占比16%，比2022年略有增加。同时，医院还深度参与了江苏省和南京市DRG权重等协商谈判工作，参与江苏省医保局组织的急危重症DRG细分组调研论证工作。
广开言路
重视提升医疗机构、医务人员参与度
此外，DRG/DIP试行之后，网络上有时流传出，医院、医护、患者对支付改革存在困惑的声音，甚至对DRG/DIP持有质疑及各种不同意见。
为此，《通知》明确提出了意见收集机制。比如，《通知》要求各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。
而对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，各地要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
黄心宇指出：“医保部门高度重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度。”
此外，在健全完善谈判协商机制方面，《通知》要求各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制；要建立由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成的医保支付方式改革专家组，为当地支付方式改革、特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作提供技术支撑。
（点击文末“阅读原文”查看《通知》原文，及2.0版分组方案附件）
作者|刘敏
运营| 史珺雯
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